FORMULIR DATA SISWA DENGAN ALERGI MAKANAN
PROGRAM MAKAN BERGIZI GRATIS (MBG)
Nama Madrasah
Tahun Pelajaran
A. IDENTITAS SISWA
Nama Lengkap
NIK
Kelas
Jenis Kelamin
--Pilih--
Laki-laki
Perempuan
B. INFORMASI ALERGI MAKANAN
Jenis alergi (contoh: Telur, Susu, Kacang, Ikan, Udang, Gluten, dll)
Reaksi alergi yang biasa muncul (contoh: Gatal, Mual, Sesak napas, Bengkak, Muntah, Ruam, dll)
Tingkat Keparahan
Tidak Alergi
Ringan
Sedang
Berat
Pernah dirawat karena alergi?
Tidak
Ya
Jika ya, kapan dan di mana
C. PENANGANAN & CATATAN KESEHATAN
Langkah penanganan saat alergi kambuh
Obat atau tindakan yang disarankan dokter
Catatan Tambahan dari Orang Tua / Tim Medis
D. KONTAK DARURAT
Nama Orang Tua / Wali
Nomor Telepon Darurat
Dokter Penanggung Jawab (jika ada)
Kirim